Devis mutuelle santé

Santé - Formulaire général (Desktop)

À quelle date souhaitez-vous faire démarrer votre nouveau contrat ?

Date de démarrage du contrat

Quelle est votre date de naissance ?

Date de naissance de l'assuré(e)

Quel est votre régime social ?

Régime social de l'assuré(e)

Enfin, quel est votre statut professionnel ?

Statut professionnel de l'assuré(e)

Souhaitez-vous assurer un conjoint ?

Oui

Non

Quel est son état civil ?

Civilité du conjoint

Monsieur

Madame

Prénom

Nom de famille

Date de naissance du conjoint

Quel est son régime social ?

Régime social du conjoint

Souhaitez-vous assurer des enfants ?

Oui

Non

Combien d'enfants faut-il assurer ?

Nombre d'enfants à assurer

Date de naissance de votre 1er enfant ?

Date de naissance du 1er enfant

Date de naissance de votre 2nd enfant ?

Date de naissance du 2nd enfant

Date de naissance de votre 3ème enfant ?

Date de naissance du 3ème enfant

Date de naissance de votre 4ème enfant ?

Date de naissance du 4ème enfant

Date de naissance de votre 5ème enfant ?

Date de naissance du 5ème enfant

Quel niveau de couverture en soins courants ?

NIveau de garantie en Soins courants

Mini

Moyen

Fort

Maxi

MINI : Consultation chez les médecins sans dépassement d'honoraires
MOYEN : Prise en charge partielle des dépassements d'honoraires
FORT : Prise en charge élevée des dépassements d'honoraires
MAXI : Prise en charge très élevée des dépassements d'honoraires

Quel niveau de couverture en hospitalisation ?

NIveau de garantie en Hospitalisation

Mini

Moyen

Fort

Maxi

MINI : Soins avec des tarifs conventionnés, sans chambre individuelle
MOYEN : Prise en charge partielle d’une chambre particulière et des dépassements d'honoraires
FORT : Prise en charge élevée d’une chambre particulière et des dépassements d'honoraires
MAXI : Prise en charge très élevée d’une chambre particulière et des dépassements d’honoraires

Quel niveau de couverture en optique ?

NIveau de garantie en Optique

Mini

Moyen

Fort

Maxi

MINI : Aucun besoin en lunettes ou lentilles
MOYEN : Prise en charge jusqu'à 200 € pour mes lunettes ou lentilles
FORT : Prise en charge jusqu'à 350 € pour mes lunettes ou lentilles
MAXI : Prise en charge jusqu'à 500 € pour mes lunettes ou lentilles

Quel niveau de couverture en dentaire ?

NIveau de garantie en Dentaire

Mini

Moyen

Fort

Maxi

MINI : Prise en charge des soins simples (caries, détartrage...)
MOYEN : Prise en charge partielle des soins d’orthodontie ou des prothèses
FORT : Prise en charge élevée des soins d’orthodontie ou des prothèses
MAXI : Prise en charge très élevée des soins d’orthodontie, parodontologie ou prothèses

Quel niveau de couverture en aides auditives ?

NIveau de garantie en Aides auditives

Minimum

Renforcé

MINIMUM : Aides auditives de base
RENFORCÉ : Aides auditives perfectionnées

Enfin, de quelles options complémentaires avez-vous besoin ?

Options complémentaires

Aucune

Médecine douce

Cure thermale

Allocation de naissance

Autre (précisez)

Précision autre option

Pour terminer, laissez-nous vos coordonnées

Civilité de l'assuré(e)

Monsieur

Madame

Prénom

NOM

Adresse

Code postal

Ville

E-mail de l'assuré(e)

Téléphone de l'assuré(e)

Afin de pouvoir répondre à ma demande , je consens à ce que ce site stocke les informations que j’ai envoyées et j'accepte d'être recontacté(e) par téléphone et/ou email.

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